胃癌治療過程中之營養支持

營養師 詹文華

胃在食道之下，斜於左上腹。胃主要的功能是將食物研磨、混和胃液、暫時儲存和初步分解蛋白質，通常胃排空時間在2~4小時左右，依食物種類不同而有所差異。一般液體比固體快通過胃部；醣類比蛋白質快，脂肪最慢。而胃還可以分泌胃泌素和促進維生素B12吸收的內在因子等物質。在吸收方面，只有少部分藥物和酒精可經由胃黏膜吸收。

胃癌早期幾乎不會有症狀，若有不適時，常見的臨床病症即一般人所謂的消化不良，或是上腹部脹痛不適，伴有輕微的噁心、胃灼熱感、腹脹、食慾不振、吞嚥困難等等。較嚴重者則會有消化道出血、黑便、貧血及體重減輕之情況。病人可能會使用制酸劑或改變飲食等方法試著減輕症狀，因此胃癌的發生極易被忽略掉而不易診斷出來。

胃癌有哪些的治療方式？胃癌的治療方式主要有三種：外科手術、化學療法與放射療法。至於選擇使用哪種治療方式，都是考慮許多因素後所做的決定。

◎外科手術治療： 胃癌的基本治療方法是以外科手術為主，將腫瘤及其周圍組織及淋巴切除，達到完全根治。若無法完全將腫瘤切除，則希望藉由手術解決因癌細胞存在引起的種種症狀、合併症及改善病人的生活品質。

◎化學藥物療法： 在一些已接受手術的病人，可能使用化學抗癌藥物預防癌細胞再發，提高手術後之存活率。但在某些無法完全將腫瘤切除的胃癌病人，化學療法可作為胃癌的主要治療方式，或藉由給予化學抗癌藥物來延長存活時間。

◎放射線療法： 通常在手術前或手術後，利用輻射照射腫瘤生長區域，殺除看不見、無法割除或是殘留不乾淨的癌細胞，以達到局部控制之目的。對一些晚期胃癌病人而言，改善性的放射治療有助於減輕病人的症狀。

胃癌病人在營養照顧上，我們應該依照不同的治療方法而有不同的注意事項：

◎ 外科手術治療： 胃手術後常見的併發症及飲食調適：
** 消化吸收功能改變：由於胃切除後，磨碎功能減少， 食糜（半消化食物）無法完全與胃液充分混合，且胰 液與膽汁釋出減少，因而影響消化吸收作用。應細嚼 慢嚥，少量多餐，讓剩餘的胃和消化液發揮功能。
** 脂肪下痢：胃切除後因迷走神經破壞，膽汁分泌減少 而對脂肪消化不良，常有脂肪下痢，造成慢性腹瀉之 情況；應採用低油飲食，可選用中鏈脂肪或含有中鏈 脂肪的營養品來補充攝取不足之熱量。
** 貧血：缺鐵性貧血可以口服或注射方式補充適當的鐵 劑與葉酸，而缺乏維生素B12的惡性貧血，只能注射維 生素B12來補充，口服則無效。
** 傾食症候群：多發生於胃部切除1/2以上（尤其胃下部）及迷走神經切除的病人，症狀為進食後10~15分鐘後出現腹脹、噁心、經巒痛、腹瀉、虛弱、暈眩、脈搏加速、發冷汗等症狀，若進食後半臥姿或平躺可減緩症狀。且避免含糖飲料、甜食和含酒精食物，亦採用少量多餐方式，用餐時避免喝湯或飲料，液態食物必須於飯後1小時或兩餐間才可食用。
** 餐後低血糖：少數病人在進食後會發生胰島素不正常 的分泌，而在1~2小時內出現虛弱、出汗、飢餓、噁 心、焦慮、震顫等症狀，此為低血糖的表徵，應立即 食用含糖食物或飲料，使血糖恢復正常。平時在飲食 方面應採少量多餐，避免食用濃縮的甜食來刺激低血 糖反應。
** 飽脹感（胃容積減少）、吞嚥困難（手術吻合處）、心灼感（胃酸逆流）也是一般胃切除病人剛開始進食時常發生的症狀，細嚼慢嚥、少量多餐是最有效的進食原則。部分病人在進食後有這些不適的反應，就選擇少吃來減輕症狀，進而發生攝取不足、營養不良問題。

◎ 化學藥物療法： 化學藥物會殺死癌細胞，同時也會損害到正常的細胞。因此給予這些治療時，一定會有一些副作用產生，必須儘量減少或避免。大致上以消化道的症狀最為常見，包含食慾不振、消化不良、噁心、嘔吐、口腔潰瘍等。其他常見的問題有掉髮及疲憊，比較嚴重的會有貧血、白血球下降、細菌感染、敗血症、內分泌失調等等。不過這些副作用，有個別差異，目前也有許多藥物可來預防或改善，不須太過擔心憂慮而放棄治療。

◎ 放射線療法： 放射線本身有其副作用，尤其是細胞轉換率較快的組織影響較大，例如腸黏膜表皮即屬此類，因此在接受放射療法時病人常會有食慾不振、消化不良、軟便等症狀，但過些時日這些症狀通常會消失。若是合併使用化學治療，這些副作用也會較明顯。

為什麼會罹患胃癌？

文 / 文教部

科學家已經找到能使一個人罹患胃癌的幾個危險因素。主要的因素列舉如下︰
細菌感染：很多醫生認為感染幽門螺桿菌可能是罹患胃癌的主因。長期感染此菌能導致發炎並損害胃的內層，一種可能的癌前變化。這種細菌也與胃的淋巴瘤有關係。但是大多數胃內存有這種細菌的人從未罹患胃癌。
飲食：含大量的煙燻食品、鹽漬的魚類肉類，以及泡菜等的飲食會增加罹患胃癌的機率。另一方面，吃全穀類製品及富含維生素A和C的新鮮的水果及蔬菜，似乎可以降低罹患胃癌的危險。
煙草和酗酒：抽煙會使吸煙者罹患胃癌的機率幾乎加倍。一些研究也把喝酒和罹患胃癌關聯在一起，不過還不確定。
肥胖：超重(肥胖)是很多癌症（包括胃癌）的主要原因。
曾經接受胃部手術：為了治療如潰瘍之類的問題而曾經切除部分的胃的人比較可能罹患胃癌。
惡性貧血：在這種疾病裡，胃無法製造出足夠讓身體從食物中吸收維生素B12的蛋白質，因此導致貧血(紅血球短缺)。患有這種疾病的病人，罹患胃癌的機率也略高。
巨肥厚性胃炎（Menetrier氏疾病）：這種罕見的疾病會導致胃壁變化，因此連帶與罹患胃癌的危險有關。
性別：男性罹患胃癌的機率是女性的兩倍以上。
種族：拉丁裔和美國黑人罹患胃癌的比率比非拉丁裔白種人高。罹患胃癌機率最高的是亞裔/太平洋島民。
年齡：50歲之後罹患胃癌的機率明顯的增加。
A血型：基於未明原因，A血型的人罹患胃癌的機率較高。
家族史：有數位近親曾經罹患胃癌的人比較可能罹患胃癌。此外，有些家族會產生基因變化(突變)而使其罹患結腸直腸癌的機率大為提高，罹患胃癌的機率也略微增高。
胃息肉：息肉是長在胃內壁如菇狀的小贅肉。大多數的息肉不會增加罹患胃癌的機率。但其中有一種（腺性息肉）有時會發展為胃癌。
地理：在亞洲和開發中國家的人罹患胃癌的機率較高。
非洲淋巴細胞瘤病毒：這種病毒會造成感染性單核血球病。它已經在一些人的胃癌中發現。

雖然有很多危險因素會導致胃癌，但我們不確切知道這些因素是如何使胃細胞變成癌性。科學家試圖瞭解胃的內壁是如何與為何發生某些變化，以及幽門螺桿菌在胃癌中扮演什麼角色。

科學家們也正在研究基因變化（突變）是如何使正常的胃細胞變成不正常的生長並形成癌症。大多數與胃癌相關的基因變化都是在出生之後發生的，只有極少數是遺傳的。

胃癌可以預防嗎？

文 / 文教部

即使我們不知道發生胃癌的確切原因，仍然有很多病例是可以預防的。多使用冷藏的方式貯存食品(而不使用鹽漬，醃製，及煙燻)，以及飲食習慣的改變，已經降低了過去60年來，罹患胃癌的機率。

富含新鮮水果和蔬菜的飲食能降低罹患胃癌的機率。專家建議 每天吃至少5份的蔬菜和水果，以及如麵包，穀類，義大利麵食，米和豆類等全穀類食品。紅肉，特別是高脂肪或者被加工過的紅肉，應該要限量食用。

抽煙和喝酒會使罹患胃癌的機率增加。如果真有喝酒，要限量。並且，當然，如果您不抽煙，請千萬不要開始抽。如果您有抽煙，應該努力戒掉。

目前尚未清楚是否長期受幽門螺桿菌感染的人應該接受治療以預防胃癌。這個問題是當今的一個研究課題。

使用阿斯匹林或類似的藥物可能降低罹患胃癌和結腸癌的機率。不過，這些藥物也可能對某些人造成嚴重的內出血及其他問題。多數醫生把降低罹患癌症的機率視為是因其他問題(如關節炎)而服用這些藥物的病人額外的好處。但是他們不會單單為了降低罹癌的機率而建議病人服用這些藥物。

在胃癌普遍的國家，及早發現病症可能是增加有效治療機會並降低因胃癌而死亡人數的最好方法。

胃癌手術切除的多科整合療法

作者 / 放射腫瘤科 蔡玉真醫師

胃癌,每年在台灣有21900個新病例,每年死於胃癌者有13500人,胃癌手術切除以後,5年存活率在有淋巴結轉移者為10-30%,無淋巴結轉移者為40-60%.

胃癌手術切除後,只用輔助性化學治療,分析13個隨機取樣的臨床研究發現並沒有存活率的助益.

然而胃癌手術切除後,局部復發率約70-90%;對於無法完全手術切除的病人,使用化學+放射治療,其5年存活率可達12-20%.

因此美國放射腫瘤研究組織把胃癌手術切除的病人以隨機取樣分成兩組治療(1)觀察組(2)化學治療+放射治療4500cGy;以觀察第二組病人的存活率,是否可以提高,分析參與研究之550個病人,在經過5.5年的追蹤後發現:(1)胃癌手術切除後,化學及放射治療可增進整體和無病存活率o(2)化學及放射治療的毒性反應是可接受的o(3)手術後,化學及放射治療是胃癌切除術之治療標準;但對於第一期的病人,因病例數太少,是否能應用於第一期病人,仍持保留態度o

胃癌的診斷及治療前評估

放射腫瘤科 蔡玉真醫師

整個世界的流行趨勢來看，是一個罹患率在逐漸降低的癌症。台灣近二十到三十年來， 也從以前的每年每十萬人口有二十至三十位民眾死於胃癌，降到最近的十至十五位左右。 但胃癌在台灣仍是一個常見且重要的癌症。在男性，它占十大癌症死因的第三位；在女性 則是第六位。 故所有的民眾應對它有所了解，才能早期發現，甚至避免發生。

胃癌的致病因子~

引起胃癌的真正原因並不很清楚，但任何能影響到爭執中心的因素都有可能。
這些因素可分為： (一)外來因素及 (二)內在因素兩大類。

外來因素來自生活環境，而以飲食習慣及飲食內容最有關係。內在因素則包括個人遺傳特質， 及胃有否癌前病變等。通常胃癌的發生是這二類因素交相作用的結果，詳細內容請見本院 胃癌的診斷 和防治衛教單張。

胃癌的擴散及分期~

胃癌是由胃黏膜細胞變性癌化而來的，故最初的病變是在黏膜層內。若胃癌組織只沿著黏 膜上皮層 擴散，叫做上皮癌。在分期上，叫原位癌或零期癌。這種情形很少被發現。 通常胃癌被發現時，癌組織已突破基底膜，進入黏膜固有層或更深層的胃壁。若侵入的深度 不超過黏膜下層，則不論癌組織有多大或有無局部淋巴結轉移，都叫做早期胃癌。若已超過 黏膜下層，到達固有肌肉層或更深， 甚至穿透胃壁，長到胃周圍的器官及組織，則叫做進展 期胃癌。未來的擴散方式有四，(一)經淋巴管， (二)經微血管， (三)直接侵犯及 (四)經腹膜， 以前二者較常見。

胃癌的診斷及治療前評估~

胃癌的診斷，主要靠胃鏡檢查及切片病理檢查。上消化道X光攝影雖然也可顯示病變
大小及 位置， 但通常只能找到較大的或較深的病變，小的或表淺的則不容易。而且醫師也常無法 從X光上分辨 病變是良性，還是惡性。故臨床上懷疑有胃癌時，一定要作胃鏡檢查及切片檢查。 胃癌在確立診斷後，必須進一步了解它侵犯的程度及病人的一般狀況，才能決定最恰當的治療。 因此治療前須先作一些必要的檢查，包括：
(一)上腹部電腦斷層攝影，看有無局部淋巴結轉移肝轉移或腹水等；
(二)胸部X光，看有無肺部轉移及其他心肺疾病；
(三)婦科檢查，看有無骨盆腔轉移。 此外也必須抽血檢查，以了解肝腎功能及有無糖尿病貧血的 現象，並作心電圖以了解心臟情況。

胃癌病人應該問醫生哪些問題？

文 / 文教暨公共事務部 輯譯

在您與癌症奮戰與治療過程中，不論是多細微的問題，儘管敞開胸懷與您的醫師最做坦率的討論。

向治療過後的日子邁進
您的醫生將建議您做例行的追蹤檢查。血液檢查也要定期做，如果檢查結果不正常或者您有新症狀，您的醫生可能會使用上消化道內視鏡做切片檢查或者其他檢查，以瞭解是否癌症復發或者擴散。最重要的是您能立刻把任何新症狀或者副作用報告給醫生知道。

您的身體、您情緒上的需求、以及您身處的環境都是獨一無二的。某方面來說，您的癌症與別人不一樣，沒有人能預料您的癌症會對治療有什麼反應。當您難以面對癌症時，隨時與您的醫師、護理人員或是社工人員商談，或許他們能推薦治療師或是心理健康專業人員來幫助你。

胃癌的研究有什麼新發現？
有關胃癌的研究持續的在進行。科學家不停的在尋找預防這種癌症以及改進治療的方法。

危險因素
多年來的研究已經清楚顯示飲食是胃癌危險因素中最重要的一環，舉世皆然。針對胃癌罹患率較低國家所做的新近研究已經顯示，食用較多的紅肉是一個危險因素。每周食用紅肉超過13次會使罹患胃癌的機率加倍。如果紅肉是用燒烤的方式並且全熟，則機率更高。

新近的研究顯示，只有某些類型的幽門螺桿菌會引起癌症。某些跟血型相關的因素可能也會對那些感染幽門螺桿菌的人罹癌與否造成影響。但是醫生還無法使用這訊息來測出，哪些人可能是罹患胃癌的高風險群。

預防
化學預防是使用天然或者人造化學製品來降低罹患癌症的危險。下面的兩種方法對於預防胃癌可能有用：
抗氧化劑：這些物質會破壞細胞裡稱為自由基的某些其他化學物質。自由基會損壞基因的某部分，造成細胞壞死或變成癌性。目前正針對如維生素C，β蘿蔔素和維生素E等具有抗氧化功效的營養劑所扮演的角色進行研究。這些是否能預防胃癌尚未得知。
抗生素：醫生正研究是否使用抗生素來治療有慢性幽門螺桿菌感染的病人，有助於防止胃癌。

治療
臨床試驗正在測試化學治療的新藥，或者併用藥物的新療法。有些研究則著重在藥物與其他療法結合的最好方法。

激發病患的免疫系統來跟對抗胃癌的療法，也正在臨床試驗中測試。

前哨淋巴腺定位：這種技術已經被使用在黑色素瘤和乳癌的治療上。首先，醫生把一種藍色染料及放射性物質注入癌細胞。這些物質將進入到癌症最可能擴散到的淋巴結。這些淋巴結可以被切除來尋找癌細胞。如果沒發現有癌細胞，可能所有的淋巴結都不需要被切除。如果發現有癌細胞，則全部的淋巴結將被切除。對胃癌來說，這種方法仍然在臨床試驗階段，還不能被廣泛使用。

胃癌的治療

放射腫瘤科 蔡玉真醫師

胃癌的治療仍以外科手術為主

到目前為止，胃癌的治療仍以外科手術為主。因此，若評估結果為可切除，病人及家屬應勇敢 接受開刀。 胃癌的開刀，除把腫瘤完全拿掉外，通常也會把鄰近的淋巴結一起擴清除，以免裡面有一些肉眼 看不到的腫瘤留在體內，成為日後再發的根源。至於淋巴結擴清，應作到何種 程度，則應病情的輕重 來決定，並無一定的標準。不過一般都做到第二期擴清即可。 若腫瘤僅 侷限於黏膜上皮層或 黏膜固有層，且位置大小適中，則除了傳統的外科切除外，目前還有一種 經內視鏡切除法，叫做黏膜切除術，也可以採用。這種方法雖沒有作淋巴結刮清，但因這些病 人會有淋巴轉移的 機會非常低，故其治療結果與傳統的外科切除一樣。 最近十年來，經由腹腔 鏡切除膽囊的技術 一直在飛快的進步中。由於它對病人傷害性小，又沒有明顯疤痕，且病人術 後恢復快， 故已取代傳統的剖腹膽囊切除術。這種技術及工具也逐漸被人用來作胃癌的切除， 並且已有成功 的例子。或許不久的將來也可以取代傳統的剖腹切除法。

胃癌的預後~

胃癌的預後與其期別有密切的關係。通常早期胃癌因腫瘤較小，或者較淺，較無淋巴轉移， 故開刀根除的機會較高，預後較佳，其五年存活率可高達90%以上。若發現時已為進展期， 則腫瘤通常較大、較深、也常有淋巴轉移，故開刀根除的機會較低，預後較差，其五年存活率 通常不到50%。若發現時已無法開刀，則預後更差，
五年存活率不到10%。 同一期別的病人， 其預後，因某些因素的不同，也有些微差異。如癌細胞分化程度較差的，淋巴管或微血管有被 侵犯的， 其預後都較差。

胃癌的化學治療及放射線治療~

對於無法切除的胃癌或是部分切除的胃癌，我們一般考慮作化學治療及放射線治療。
約有1/3的病人 可因化學治療而暫時得到症狀的緩解及疾病的控制。對於局部不可切除的胃癌， 則考慮局部作 放射線治療，但因胃黏膜本身以及附近重要器官，如肝臟、腎臟以及脊髓等， 無法承受高劑量的 放射線，故通常只能得到治標性的劑量5,000鐳德，暫時獲得症狀的緩解及 疾病的控制。

胃癌手術後的化學治療及放射線治療~

對於開刀後仍有殘餘腫瘤的病人，使用化學治療及放射線治療，已經有研究證明可以延長病人 生命及增加局部控制。我們建議手術後邊緣不乾淨的病人，接受術後合併放射線及化學治療。 但對於手術切除乾淨的病人，如果有不好的預後因子，例如
(一)腫瘤侵犯到漿膜層，
(二)局部淋巴結轉移，
(三)淋巴管或微血管有被侵犯。
對於這些病人，有許多研究來探討後續化學治療及放射線治療 ~ 是否可以延長存活率。 不同的中心報告的結果不盡相同。但是，單純的化學治療並無法延長存活率。
而單純 的放射 線治療 可以增加局部控制率，但是對存活率並沒有非常有效的延長。
在Mayo醫學中心 Dr Mortel曾經報告術 後合併化學治療及放射線治療可延長五年存活率。而在美國的RTOG有 一個phase III的研究， 來比較單純開刀以及開刀後接受合併放射化學治療這兩組病人有何差別。 這個研究已進行了五年， 已收集近五百位病人，再過一、兩年我們應該可以看到這個大規模臨床試驗的結果。

本院自1991年開始，即建議高危險群的病人可接受術後的合併放射線及化學治療，約有一半的 病人接受治療，而有另外一半的病人拒絕接受後續治療。經由統計分析，有接受後續治療的病人， 五年存活率優於單純開刀的病人，但因病人人數過少，故統計學上並無顯著的差距。仔細分析 這兩組病人，我們發現接受術後合併放射及
化學治療的這一組病人，大多有較多的淋巴結轉移， 或較多的不好的預後因子，因此，在近年來，我們盡量鼓勵較高危險群的病人接受術後的後續治療。 而危險性較低的病人，則尊重病人的意願。但是較高危險性的病人群，接受了術後 的合併放射及 化學治療，其存活反而優於危險性較低的病人。雖然在統計學上，我們的臨床
研究並沒有確切的 證明術後的放射化學治療的優越性。但是我們相信，如果在相同兩組預後的病人作不同的治療， 以及有更多的病人數應該可以看出術後放射化學治療的優越性。